Malé dýchacie cesty a ich význam pre kontrolu ochorenia

Dýchacie cesty sa anatomicky delia na horné a dolné, ktoré sú tvorené priedušnicou, bronchami a bronchiolmi. Najdistálnejšie časti dýchacieho stromu tvorí terminálny bronchiolus, respiračný bronchiolus, alveolárny duktus a samotný alveolus, kde prebieha výmena dýchacích plynov medzi atmosférickým vzduchom a krvou v kapilárach. Za malé dýchacie cesty (MDC) považujeme časti dýchacieho stromu od 8. generácie bronchov s priemerom menej ako 2mm. MDC predstavujú takmer 4800-krát väčšiu plochu ako veľké dýchacie cesty a prezentujú 90% celého objemu dýchacích ciest (4500ml), avšak ovplyvňujú len 10% rezistencie dýchacích ciest. Na úrovni MDC dochádza k histologickým zmenám už pri ľahkých formách bronchiálnej astmy  a samozrejme tiež pri CHOCHP.

Vyšetrovacie metódy MDC sú náročné a stále limitované v porovnaní s vyšetrovaním veľkých dýchacích ciest. K dispozícii je spirometria, dusíkový výdychový test, pulzná oscilometria, indukované spútum, FeNO (informujúce o prítomnosti eozinofilného zápalu), HRCT vyšetrenie a prípadne MRI.

Obraz postihnutia MDC pri astme tvorí zhrubnutie stien bronchov, sú prítomné infiltráty Eo v submukóze a hladkom svale, dochádza k extenzívnemu zmnoženiu hladkého svalstva a tvorbe depozitov kolagénu, čo vedie k obštrukcii v MDC.

Pri CHOCHP je prítomná hyperplázia gobletových buniek, metaplázia epitelu, hyperplázia hladkého svalstva a fibróza stien. Dochádza k zhrubnutiu stien, deštrukcii alveolárnych spojov, čo má za následok  retenciu vzduchu tzv. „air trapping“. Hlavné príčiny progresie CHOCHP a poklesu FEV1 sú strata elasticity, zúženie MDC ako dôsledok zápalu a zjazvenia a taktiež obštrukcia MDC mukóznou sekréciou. Zápal MDC počas CHOCHP je charakterizovaný prítomnosťou zápalových buniek v MDC – hlavne polymorfonukleárnych buniek a makrofágov pri štádiu GOLD 4, ale aj lymfocytov CD4 a CD8 v najvyšších štádiách CHOCHP. Bolo tiež preukázané, že zvýšenie uzatvárania MDC je spojené so zvýšenou mortalitou pacientov s CHOCHP.

Pri liečbe CHOCHP pomocou moderných inhalačných zariadení je preto kľúčové dopraviť liečivo až do MDC. Situáciu in vivo vieme predpovedať pomocou tzv. Andersonovho kaskádového impaktora  – je to prístroj, ktorý modeluje situáciu v pľúcach a dokáže diferencovať veľkosti častíc uvoľňovaných z jednotlivých inhalačných zariadení. Najvhodnejšie pre pľúcnu depozíciu sú látky so strednou hodnotou aerodynamického priemeru častíc (MMAD) 1 – 5 µm. Ako tzv. „fine particle dose“ (FPD)  hodnotíme množstvo lieku s potenciálom dosiahnuť MDC počas inhalácie, je to množstvo jemných častíc účinnej látky menších ako 4,7 µm, ktoré dokážu  dosiahnuť MDC. Snahou je dosiahnuť formuláciu v extra fine časticiach, čo umožňuje lepšiu pľúcnu depozíciu (napr. beklometazón/formoterol v pMDI a DPI), pri ktorom je pľúcna depozícia homogénna a porovnateľná u zdravých jedincov, astmatikov či pacientov s CHOCHP.

Napísala: PharmDr. Zuzana Kiliánová, PhD.